疫情期間，重新納保免等待期之保障措施聲明書  1.2

自107年1月1日以後，因出國逾2年戶籍遭遷出國外且健保退保者，

受疫情影響，在112年12月31日前返國恢復戶籍，重新參加健保免6個月等待期

• 本人______________受疫情影響，本次返國在____年____月____日恢復戶籍之日前，已無最近2年健保投保紀錄，依健保法規定，原應自等待期6個月屆滿日，即____年____月____日才符合參加健保資格。
• 本人申請疫情期間「重新納保免等待期之保障措施」，自本次返國恢復戶籍日，即____年____月____日參加健保，以保障本人之健保權益；本人已充分瞭解疫情期間之健保權益保障措施，一經申請即不得撤回，亦不得申請變更為等待期6個月屆滿日再加入健保。

此致

衛生福利部中央健康保險署

申請人(即本人)：__________(身分證號________________)

出生日期：______年______月_____日                  ﹙簽章﹚

電子信箱：______________________

申請日期：        年         月         日

□本人不克辦理或未成年時，應完成下列欄位之填寫。